Poza wskazaniami, ale nie poza prawem

Jarosław WarońPacjent oczekuje określonego rezultatu działania leku, ale nie zastanawia się, jakim kosztem ten pozytywny skutek zostanie osiągnięty

Zastosowanie leku „off label” oznacza podanie leku poza zarejestrowanymi wskazaniami, zawartymi w charakterystyce produktu leczniczego (ChPL), która stanowi integralną część pozwolenia na dopuszczenie do obrotu.

– Stosowanie leków zgodnie ze wskazaniami, zatwierdzonymi w ChPL, jest gwarantem, że w danych schorzeniach, w danych wskazaniach, stosunek korzyści do ryzyka jest akceptowalny i korzyść przewyższa ryzyko. W przypadku off label nie posiadamy takich danych i nie jesteśmy w stanie odpowiedzieć a priori na pytanie, czy narażamy pacjenta na wystąpienie chorób polekowych – twierdzi doktor Jarosław Woroń z Zakładu Farmakologii Klinicznej Collegium Medicum UJ.

// <![CDATA[
//<![CDATA[
var m3_u = (location.protocol=='https:'?'https://a.ptwp.pl/delivery/ajs.php&#039;:'http://a.ptwp.pl/delivery/ajs.php&#039;);
var m3_r = Math.floor(Math.random()*99999999999);
if (!document.MAX_used) document.MAX_used = ',';
document.write ("”);
//
// ]]>

Zaznacza przy tym: – Jeśli mówimy o efekcie działania leków, to musimy to odnosić do konkretnej grupy pacjentów, u których – z racji wieku i współistniejących schorzeń – mogą istnieć pewne szczególne czynniki, które w konsekwencji będą wpływały na możliwość wystąpienia niekorzystnego działania tych leków.

Efektowna farmakoterapia

Doktor Woroń podkreśla, że w przypadku stosowania off label oczekujemy osiągnięcia farmakoterapii efektownej, nie efektywnej: – Pacjent oczekuje określonego efektu działania leku, ale nie zastanawia się, jakim kosztem ten efekt zostanie osiągnięty. Farmakolog podaje przykład stosowania w pediatrii prometazyny jako leku przeciwkaszlowego, mimo braku takiego wskazania w ChPL.

– Dziecko przestaje kaszleć, ale nie dlatego, że kaszel zostaje w sposób szczególny wytłumiony czy w następstwie zmniejszenia czynników, które ten kaszel powodują, ale dlatego, że dochodzi do głębokiej depresji ośrodkowego układu nerwowego, czemu towarzyszy depresja ośrodka oddechowego. Podobna sytuacja ma miejsce w przypadku leków przeciwbólowych. Ważne, by pacjent czuł się bezpiecznie w farmakoterapii – mówi dr Woroń.

Stosowanie niektórych leków off label w sytuacjach klinicznych wynika bardziej z przyzwyczajenia do leku i z jego dostępności, co prowadzi do lekceważenia przeciwwskazań i ograniczeń do stosowania leku, niż rozważania istotnych elementów związanych z rejestracją w konkretnym schorzeniu. Lekarze stosują lek poza wskazaniami, często nie mając wiedzy na temat powikłań i uwarunkowań powstania tych powikłań. W wielu przypadkach mówimy tu o medycynie opartej na własnym doświadczeniu. Jednak w dobie terapii indywidualizowanej, kiedy analizujemy choroby współistniejące, takie schematyczne działanie jest błędem.

Doktor Woroń rozróżnia jednak stosowanie leków off label, kiedy jest to poparte dowodami naukowymi.

– Gdyby opierać się tylko na ChPL, doszłoby do ogromnej obstrukcji farmakoterapii i dzisiaj nie byłoby nowoczesnej chemioterapii onkologicznej i wielu metod stosowanych w chorobach autoimmunologicznych. Rejestracja jest rynkowym uznaniem dowodu naukowego skuteczności leku. Jeśli dowód naukowy wyprzedza rejestrację, to takie zastosowanie off label jest uzasadnione.

Przy stosowaniu leków poza wskazaniami muszą być jednak spełnione pewne warunki, takie jak istnienie dowodów na skuteczność leku, poparte zaleceniami towarzystw naukowych.

Fundusz określa przesłanki

// <![CDATA[
//<![CDATA[
var m3_u = (location.protocol=='https:'?'https://a.ptwp.pl/delivery/ajs.php&#039;:'http://a.ptwp.pl/delivery/ajs.php&#039;);
var m3_r = Math.floor(Math.random()*99999999999);
if (!document.MAX_used) document.MAX_used = ',';
document.write ("”);
//
// ]]>

– W obowiązujących w Polsce aktach prawnych stosowanie leków off label nie jest zdefiniowane – uważa Katarzyna Sabiłło, prezes Fundacji Lege Pharmaciae.

Możliwość zastosowania leku poza wskazaniami określonymi w ChPL została oparta na wykładni art. 4 Ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty, zgodnie z którym lekarz ma obowiązek wykonywać zawód, między innymi w sposób zgodny ze wskazaniami aktualnej wiedzy medycznej.

W wydanym w 2007 roku komunikacie prasowym, powołując się na stanowisko Ministerstwa Zdrowia z 14 grudnia 2006 roku oraz zasady etyczne zawarte w Deklaracji Helsińskiej z 1964 roku, NFZ sankcjonował stosowanie off label po spełnieniu określonych przez Fundusz przesłanek, definiując pojęcie „aktualnej wiedzy medycznej” – czyli opartej na wskazaniach określonych w ChPL lub na wieloletniej i ugruntowanej praktyce klinicznej, opisanej w aktualnych podręcznikach z dziedziny farmakologii lub danej specjalności medycznej, lub na wiarygodnych dowodach naukowych (opublikowanych w uznanych czasopismach naukowych, potwierdzających skuteczność i zasadność wybranego postępowania).

Pod względem statusu rejestracyjnego, leki dzielą się na on label i off label. W przypadku kategorii leków poza wskazaniami, NFZ rozróżnia leki soft label – poza wskazaniami rejestracyjnymi, kiedy są przesłanki dotyczące skuteczności terapii na podstawie badań z ograniczeniami metodycznymi (Rafał Zyśk, „Finansowanie przez NFZ terapii lekowych wysoce kosztownych”, prezentacja z 21.11.2007 r.).

Płatnik przypomina, że rejestracja to termin prawny, służący dopuszczeniu produktu na rynek, który nie jest równoznaczny z refundacją.

Bez odcieni szarości

– Prawo rozróżnia tylko dwie drogi ordynowania leków: zgodnie ze wskazaniami zawartymi w ChPL i poza wskazaniami, w ramach eksperymentu medycznego, co obarczone jest koniecznością spełnienia szeregu wymogów, w tym między innymi przejścia całej procedury uzyskania zgody komisji bioetycznej. Rozróżnienie na stosowanie produktów poza wskazaniami na soft i off label nie jest pojęciem prawnym – zauważa doktor nauk prawnych Piotr Białecki, wspólnik kancelarii H. Tuchołka, P. Białecki i Wspólnicy sp.k.

– Sytuacja jest czarno-biała, nie ma odcieni szarości. Poza nielicznymi wyjątkami wskazanymi w przepisach, każde działanie, które prowadzi do stosowania leku niezgodne z ChPL, stanowi naruszenie prawa – mówi mecenas Białecki, odnosząc się do komunikatu NFZ. Zdaniem mecenasa, interpretacja art. 4 Ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty przez NFZ jest za daleko idąca i należy z nią dyskutować: – Powstała nagle trzecia kategoria stosowania produktów leczniczych, oparta na bardzo szerokiej interpretacji niezwykle ogólnie skonstruowanego przepisu.

Ponadto przypomina, że obecnie niemal każda publikacja naukowa wykracza poza ramy tego, co jest wartością uznaną w dorobku medycyny. Nie ma bowiem sensu powielać czegoś, co już jest, a każde badanie naukowe ma za zadanie tę wiedzę poszerzyć. – Publikacje i badania naukowe zawsze będą wykraczały poza informacje zawarte w ChPL. To nie lekarz ma w subiektywny sposób decydować, wytyczne którego towarzystwa, czy które badania opublikowane w piśmie naukowym, powinny być brane pod uwagę przy wyborze terapii – zaznacza prawnik.

Odpowiedzialność lekarza

// <![CDATA[
//<![CDATA[
var m3_u = (location.protocol=='https:'?'https://a.ptwp.pl/delivery/ajs.php&#039;:'http://a.ptwp.pl/delivery/ajs.php&#039;);
var m3_r = Math.floor(Math.random()*99999999999);
if (!document.MAX_used) document.MAX_used = ',';
document.write ("”);
//
// ]]>

– Należy przy tym zwrócić uwagę samych lekarzy, na jaką odpowiedzialność narażają się, kiedy podejmują się stosowania leków poza wskazaniami, nawet jeśli wyrażenie zgody przez pacjenta nadaje cechy legalności danej interwencji medycznej – przypomina prezes Katarzyna Sabiłło.

Lekarz musi mieć też pewność, opartą na dowodach naukowych, że podanie leku uchroni pacjenta przed uszkodzeniami polekowymi, które mogą się pojawić po nieracjonalnym zastosowaniu preparatu.

– Stopień winy lekarza, intencje, jakimi się kierował przy podaniu leku off label, będą miały znaczenie w trakcie procesu, jeśli do takiego dojdzie. Ale zawsze odpowiedzialność za wy-stąpienie działań niepożądanych po zastosowaniu leku poza wskazaniami spoczywa na lekarzu – przypomina mecenas Białecki.

W tym roku wchodzi Ustawa o pozwach zbiorowych, co umożliwi pacjentom w wielu sytuacjach szybkie dochodzenie swoich praw za stosunkowo niewielkie pieniądze.

Dzisiaj off, jutro on

– Trzeba jednak pamiętać także o przypadkach, kiedy lek będący już na rynku, po stosowaniu go w dużej populacji, ujawnia efekty działań niepożądanych, nie wykrytych w czasie przedrejestracyjnych badań klinicznych – mówi doktor Woroń, wskazując na sibutraminę: – To lek uznawany za numer jeden w kategorii produktów „na odchudzanie”, który nie powinien być stosowany wśród osób z chorobami układu sercowo-naczyniowego. Przecież osoby otyłe są szczególnie narażone na takie schorzenia. Zatem lek ma wskazanie na grupę pacjentów, u których może wywołać ciężkie działania niepożądane.

Podobna historia dotyczyła leku vioxx – mógł być dobrym lekiem, pod warunkiem, że nie był zastosowany w grupie, która tego leku nigdy nie powinna otrzymać.

Z drugiej strony doktor Woroń przypomina przypadek talidomidu. Lek był stosowany u kobiet w ciąży jako środek uspok ajający, a miał działanie teratogenne, powodując deformacje kończyn płodów (fokomelia). Po latach talidomid, a potem jego analog (lenalidomid) powrócił do stosowania w hematoonkologii.

– To uczy, że wiedza na temat konkretnego leku ewoluuje. Dlatego nie można postawić arbitralnej granicy, że to, co dzisiaj jest off label, jutro nim nie będzie – podkreśla farmakolog.

Podwójna moralność

Jest jeszcze biznesowy aspekt stosowania leków off label. Firmy farmaceutyczne oburzają się, kiedy ich lek zarejestrowany w danym wskazaniu, jest zastępowany przez konkurencyjny tańszy produkt off label. Nie są jednak równie aktywne w krytyce, gdy chodzi o ich produkty stosowane poza wskazaniami, do których zażywania same zachęcają.

W USA, gdzie nie ma zakazu reklamy leków na receptę, mamy przykłady wysokich kar nakładanych na firmy które promowały sprzedaż leków w innych niż zarejestrowane wskazaniach. Tylko od maja 2004 roku siedem globalnych koncernów zapłaciło 7 mld dolarów kar.

// <![CDATA[
//<![CDATA[
var m3_u = (location.protocol=='https:'?'https://a.ptwp.pl/delivery/ajs.php&#039;:'http://a.ptwp.pl/delivery/ajs.php&#039;);
var m3_r = Math.floor(Math.random()*99999999999);
if (!document.MAX_used) document.MAX_used = ',';
document.write ("”);
//
// ]]>

Firmy promują leki do stosowania off label, pomimo wiedzy o skutkach ubocznych, które mogą wystąpić w pewnych grupach pacjentów.

Stosując taką strategię, koncerny wliczają w koszty ryzyko zapłacenia kary. Ze sprzedaży leków poza wskazaniami czerpią olbrzymie korzyści finansowe, a wysokość kar jest wielokrotnie niższa niż uzyskiwane w ten sposób dochody. Na przykład tylko w 2002 roku firma Pfizer uzyskała 2,27 mld dolarów ze sprzedaży leku Neurotin, z czego 94% pochodziło ze sprzedaży tego właśnie leku poza wskazaniami. Praktyka sprzedaży preparatu w ten sposób trwała latami. W 2004 roku Pfizer zapłacił karę w wysokości 430 mln dolarów. W 2009 roku zakończył się inny proces w sprawie Pfizera – firma ta zapłaciła 2,3 mld dolarów kary za marketing czterech leków (Bextra, Geodon, Zyvox, Lyric), które promował poza wskazaniami.

Obecnie ok. 15% wszystkich sprzedawanych w USA leków to produkty stosowane poza wskazaniami. Lekarze zapisują ponad 10 milionów takich recept rocznie (David Evans, Pfizer Broke the Law by Promoting Drugs for Unapproved Uses, November 9, 2009, http://www.bloomberg.com).

NFZ: zasady są jasne

– Tak naprawdę – jeżeli chodzi o Narodowy Fundusz Zdrowia – to obecnie są najjaśniejsze z możliwych zasady refundowania leków stosowanych off label. NFZ funkcjonuje w określonym kontekście prawnym i między innymi respektuje rolę, jaką wyznaczono Agencji Oceny Technologii Medycznych, co zostało uwzględnione na przykład w przypadku chemioterapii niestandardowej – komentuje praktykę stosowania leków poza wskazaniami Andrzej Troszyński, rzecznik prasowy Centrali NFZ.

Źródło: http://www.rynekzdrowia.pl

Skomentuj

Wprowadź swoje dane lub kliknij jedną z tych ikon, aby się zalogować:

Logo WordPress.com

Komentujesz korzystając z konta WordPress.com. Log Out / Zmień )

Zdjęcie z Twittera

Komentujesz korzystając z konta Twitter. Log Out / Zmień )

Facebook photo

Komentujesz korzystając z konta Facebook. Log Out / Zmień )

Google+ photo

Komentujesz korzystając z konta Google+. Log Out / Zmień )

Connecting to %s

Liked it here?
Why not try sites on the blogroll...

%d bloggers like this: